疾控體系的蝶變與隱憂
發布日期：2015-04-27 瀏覽次數 ：824
【導讀】西非暴發的埃博拉疫情牽動著全的神經，也考驗著各個的疾病預防控制體系。疾病預防控制（簡稱“疾控”）是一項保障公眾健康、改善民生的重要衛生公益事業。相關研究表明，1950—2010年間，我國的平均期望壽命提升了26.6歲，其中疾控的貢獻達77.9%。2003年的“非典”警示國人，疾控體系薄弱，影響國民健康、經濟、社會穩定，更影響安全。抗擊非典勝利后，黨中央、國務院明確提出“建立健全疾病預防控制體系”，我國疾控工作取得了長足的進步。近年，我國禽流感的防治被衛生組織評價“堪稱典范”，疾控體系深受好評。
2013年，恰逢我國疾控體系建設十周年，由復旦大學牽頭的國民健康社會風險預警治理協同創新中心，在以省級普查、市縣級隨機抽樣的方式開展了體系十年建設效果調查，共調查32個省級、139個市級、489個縣級合計660個疾控中心，樣本有效回收率為88.7%。
禽流感防治“堪稱典范”， 我國疾控體系十年實現新跨越
的疾控體系始于1953年的衛生防疫體系。2003年的“非典”暴露出我國疾控體系的一些薄弱環節，時任國務院副總理吳儀指出我國疾控體系普遍存在“定位不準，職責不清；機構不少，功能不強；隊伍龐大，素質不高；設施陳舊，條件落后；防治脫節，缺乏合力；經費不足，忙于創收”等問題。為解決這些問題，黨中央、國務院提出了“建立健全疾病預防控制體系”的目標。2003年以來，各級各地政府高度重視疾控工作，出臺許多重大政策措施，財政投入和支持力度不斷加大，疾控工作能力有了較大提升，體系建設成效顯著，治理效果突出。
體系建設政策環境不斷優化
2003年以來，原衛生部及中央編辦、發改委等部門出臺了一系列政策文件，為規范疾控體系建設提供了良好的政策環境和制度保障。
在體系建設宏觀指導上，針對疾控體系陷于“投入不足導致公共職能偏廢”的困境，明確了體系走出困境的策略及所需關鍵配套措施，如明確定位和基本職責、落實職能的人財物配置標準、疾控工作的管理規范和評價方法等，形成了原衛生部第40號部長令《關于疾病預防控制體系建設的若干規定》，成為我國疾控體系建設與管理的“綱領性”文件。
在機構人財物配置方面，針對人員編制不足的問題，中央編辦、財政部和衛生計生委聯合印發了《關于疾病預防控制中心機構編制標準的指導意見》，提出為有效落實公共職能，疾控中心至少需配置人員23.5萬人，即每萬人口至少配置1.7人，解決了疾控人員懸而未決的編制問題。為解決“設施陳舊，條件落后”的狀況，住建部和發改委發布了《疾病預防控制中心建設標準》，直接推動了各地疾控中心的基礎設施硬件建設。
在機構管理和能力建設方面，針對體系“定位不準，職責不清”的問題，原衛生部采納發布了《各級疾病預防控制機構基本職責》，明確了疾控中心應承擔的7項公共職能和266項服務項目，確立了體系的定位和職責，支撐了崗位設置。為規范各級疾控中心實驗室檢驗工作的開展，原衛生部采納下發了《省、地、縣級疾病預防控制中心實驗室建設指導意見》，將實驗室檢驗項目區分為必須設置和開展的項目、有條件地區可以設置和開展的項目兩類，促進了各級疾控中心檢驗檢測能力的提升。圍繞如何科學評價疾控體系的工作落實情況，原衛生部出臺了《疾控工作績效評估標準》和《推進疾控績效考核工作方案》。
疾控籌資機制逐步完善
財政對疾病控制投入加大。2012年疾控中心獲得的財政投入平均為809.8萬元，比2002年增長了516.8%，10年間對各級疾控中心累計增加投入約932.4億元。其中，人均人員經費為5.5萬元，比2002年增長290.6%；人均公用經費為2.56萬元，比2002年增長190.8%；防治專項經費平均為273.6萬元，比2002年增長821.4%。
服務收入比重不斷下降。在各地、各級政府財政的大力支持下，疾控中心對服務收入的依賴有所下降。服務收入占總收入的比例從2002年的60.9%降低至2012年的30.4%，服務漸趨有序、利益之爭有所緩解；財政投入所占比例則從2002年的36.3%上升到64.8%，“投入不足”缺口亦從59.7%下降至28.9%，政府籌資職能不到位的現象明顯改善。
隊伍建設得到普遍重視
人員結構得到改善。2012年疾控中心在崗人員的學歷主要集中在大專，所占比例為 35.7%；本科以上學歷所占比例為32.6%，較2002年增長了123.0%。職稱結構以初、中級職稱為主，分別為29.7%和29.9%；職稱（正高和副高）比例為9.7%，比2002年上升了60.6%。專業結構以預防醫學類專業（包括預防醫學、衛生事業管理學等）為主，占44.9%，其他醫學專業（包括臨床醫學、基礎醫學、藥學、護理等）和非醫學專業（如計算機、財會、經濟、檔案、法律等）的比例分別為24.0%和24.3%；與2002年相比，人員專業結構從以其他醫學專業為主變為以預防醫學專業為主，預防醫學專業比例從29.4%增加到44.9%，其他醫學專業所占比例從39.9%下降到24.0%。人員綜合素質評分平均為5.69，較2002年增長了11.1%。
人員培訓教育不斷加強。2012年每個疾控中心平均接受學歷教育32.0人次，接受大專和本科學歷教育的人次較多，平均達到13.27人次和9.16人次，分別較2012年增長了353.3%、324.0%和377.1%。平均開展專業人員培訓教育314.9人天，較2002年增長了63.1%，培訓以流行病學、實驗室檢驗、衛生管理等內容為主。
基礎設施設備得到改善
房屋建筑面積大幅增加。2012年疾控中心平均房屋建筑面積為3610.5平方米，比2002年增加了63.2%，10年來各級疾控中心房屋建筑總面積增加了478.7萬平方米；人均建筑面積平均為63.3平方米，比2002年上升了66.9%，省、市、縣級疾控中心分別為75.6平方米、73.4平方米、59.5平方米，基本達到《疾病預防控制中心建設標準》的要求（省、市和縣級人均建筑面積應達到70平方米、65平方米和60平方米）。
儀器設備配置明顯改善。2012年疾控中心平均每機構設備資產總值平均為304.4萬元，比2002年增長了226.9%，10年來累積增加了約71.3億元；實驗室萬元以上儀器設備配置達25.4萬臺，增加了16.7萬臺，增幅為192.6%；A類設備配置達標率為63.6%，較2002年增長了126.3%。
履行公共職能的能力進一步提升
職能落實程度大幅提升。2012年疾控中心七大職能總體完成度為76.6%，省、市、縣級分別為86.4%、84.3%和75.5%，較2002年分別提升了82.4%、55.4%、92.0%和93.1%；2012年省、市、縣級疾控中心總體完成度在90%以上的機構占同級機構總數的比例分別為33.3%、25.1%和11.2%。
突發應急處置水平提高。以疾控中心為基礎，初步建成了統一指揮、反應靈敏、運轉、保障有力的突發公共事件衛生應急體制，建立完善了疾病預防控制應急預案體系和、省、市、縣四級應急隊伍，承擔傳染病控制、中毒處置、核和放射處置、重大災害疾病防控和重大活動保障等工作。10年來，突發應急能力提升了96.4%，為有效應對人感染高致病性禽流感、鼠疫、四川汶川特大地震、甘肅舟曲特大泥石流災害等突發公共衛生事件，完成北京奧運會、上海世博會等大型活動的醫療衛生保障任務提供了有力保證。
治理效果得到世衛組織高度認可
系統評價結果顯示，我國疾控體系的10年建設和治理效果突出，能力得到了大幅提升。2013年4月，-衛生組織人感染H7N9禽流感聯合考察組對防控人感染H7N9禽流感的工作展開了評估，考察組外方組長、衛生組織衛生安全和環境事務助理總干事福田敬二評價“的應對堪稱典范”。從2003年面對SARS的“無序”，到2013年應對禽流感的“有序”，疾控體系實現了“華麗轉身”。
“財神跟著瘟神走”“隊伍不穩、人員流失”，疾控體系建設仍任重道遠
面對經濟社會的快速發展和人民群眾健康需求的不斷增長，我國疾病預防控制在突發公共衛生事件應急能力、健康危害因素監測等方面仍不適應發展要求，疾控體系建設還面臨投入機制不健全、人才隊伍總量和結構不合理的現實困境。
疾控投入機制尚未健全
10年來，各地各級疾控中心獲得的政府財政投入顯著增加，提高了政府財政投入占機構支出的比例，但疾控工作長效保障機制尚未形成：一是政府投入的穩定性還需要保證。疾控中心政府投入占同級財政支出的比例呈現下降趨勢，從2002年的1.27‰下降到2012年的1.05‰，下降了17.3%，政府投入的增長滯后于社會經濟的增長速度，“財神跟瘟神走”的現象仍沒有改變。二是維持公共職能為重要的經常性維持經費仍不足。2002-2012年人均人員經費增長290.6%，人均公用經費增長為190.8%，遠低于防治專項經費的增長速度（821.4%），均低于同期財政支出（471.1%）和社會經濟（人均GDP）的增長速度（308.8%）。三是“投入不足導致公共職能偏廢”的困境仍未解決。當前政府投入依然不足，距離對疾控中心全額投入的標準仍有31.1%的缺口，機構開展有償服務的現象依然存在，如服務收入占總收入的比例達30.4%。職能落實仍未到位，總體完成度為76.6%，仍有近30%的缺位。公共職能偏廢的作用機制尚未阻斷，倘若不繼續加以重視，前期的建設成果恐將前功盡棄。
人力資源總量不足、結構不合理
雖然疾控人員隊伍的結構得到了改善，但存在的短板不容忽視：一是人員數量呈下降趨勢。十年來疾控中心平均在崗人員數量下降了11.0%（量），每10萬戶籍人口疾控中心在崗人員數量下降了12.1%（相對量），表現出了“隊伍不穩、人員流失”的趨勢。分析其原因，主要有工作壓力大，薪酬待遇低；社會地位不高；工作成就感不強等。人力資源是疾控事業發展的決定性資源，倘若不設法穩定人員隊伍，恐將出現“無人可用”的窘境，進而會影響公共職能的落實。二是人員結構仍不合理。縣級疾控中心本科以上學歷比例為25.0%，與《關于加強衛生人才隊伍建設的意見》中規定“縣級疾控中心本科學歷人員占35％以上”仍有10個百分點的差距；從事健康危害因素監測、慢病防控等的專業人員配置不均衡。
慢病防控工作亟須加強和重視
腫瘤、高血壓、糖尿病等慢病已成為危害我國居民健康的頭號公共衛生問題。研究結果表明：1950—2010年期間人群期望壽命增加了26.59歲，慢病的貢獻為-1.73%（-0.460歲），起了“負貢獻”作用；預測未來10年慢病對期望壽命的提升仍為“負貢獻”，且呈加劇趨勢，到2020年其“負貢獻”將達到-0.377歲。雖然近年來慢病防控工作已經引起了各級政府部門的重視，但危險因素的控制遠遠不夠、防控人員隊伍能力不足、工作經費缺乏等問題普遍存在，整體防控工作僅處于起步階段。調查結果表明，2012年疾控中心從事慢病防控工作的專業人員僅占3.2%，慢病危險因素監測的平均完成度僅為33.3%，縣（區）全民健康生活方式行動覆蓋率平均僅為66.0%。加強慢病防控刻不容緩，是未來疾控工作的重中之重。
扭轉“投入不足導致職能偏廢”困境，實現慢病防控“關口前移、重心下沉”
針對我國疾病防控體系在資源配置、服務能力、職責落實方面的現實困境，應切實建立健全兼顧維持性經費的長效投入機制，打造穩定適度、素質優良的人才隊伍，推進慢病預防控制工作，建立完善社會疾控工作協調機制。
建立健全兼顧維持性經費的長效投入機制
在下一階段體系建設中，應當繼續加強政府的投入意識，確保對疾控中心履行公共職能的全額投入，將各級疾控經費在財政預算中單列，形成適宜投入的制度保障，以消除投入的隨意性，如與地方經常性財政支出增長水平同步。同時注重優化投入的結構，對人員經費、公用經費等經常性維持經費有所傾斜，改變以依賴“專項資金”應急和預防服務收入維持生機的“無序、隨意、不足”的投入機制。在此基礎上，逐步規范、剝離有償服務，徹底扭轉“投入不足導致職能偏廢”的困境。
打造穩定適度、素質優良的人才隊伍
一是應盡快落實《疾病預防控制中心編制標準規定》，解決多年來人員編制不足的困境。二是在此基礎上，明確機構的崗位標準，建立人員準入條件和準入制度，合理配置人員，疾控人員應是掌握公共衛生、臨床醫學、管理學、社會學等綜合知識，具有分析解決問題能力的復合型人才。三是明確疾控專業人員的價值定位，提高社會地位和認可度，建立起基于工作數量、工作質量、技術水平、風險程度、工作復雜程度等分配要素的激勵與分配制度。四是逐步建立公衛醫師培養制度，將學校教育、醫師培訓、崗位培養三者有機結合，不斷提升疾控隊伍的綜合素質。
推進慢病預防控制工作
先，落實慢病防控所需的人財物基本保障。在財政經費預算中設立慢病預防控制專項經費，用于開展轄區內慢病的監測與信息管理、健康教育、疾病防控、能力建設；明確、省、市、縣各級疾控中心在慢病防控工作中的定位和職責，加強慢病防控專業人員的配備與培養，注重做好與醫療機構、社區公共衛生服務機構的協調，建立起自上而下、系統內外有機合作的慢病預防控制工作網絡。
其次，“上工，不治已病治未病”，開展并加強全民健康覆蓋的一級預防仍是疾控重要的手段。開展慢病相關危險因素的主動監測，減少和改善環境物理、化學和生物等直接影響健康的有害因素；開展全民健康生活方式行動，降低增加不健康行為（如缺乏體育活動）的因素；建立和完善慢病危險因素監測評價指標體系，加強危險因素的評估、預防機制，定期評估其對人群健康的影響程度，以及時調整、開發有效的一級預防干預策略和措施；慢病防控實行“關口前移、重心下沉”，建立醫防結合的“醫院—疾控中心—基層衛生機構”一體化的慢病防控模式，提供預防、治療、康復的全程健康管理。
建立完善社會疾控工作協調機制
疾控中心作為整個疾控體系的主干，需制定和具體實施疾病預防控制措施，在衛生系統內需要與衛生監督、愛國衛生、婦幼保健、健康教育、社區衛生服務等部門配合，在衛生系統外涉及與食品藥監、環保、農業、質監等多個部門的協調。在未來的疾控體系管理體制、機制建設中，需要形成一個“縱向到底（從中央到地方）、橫向到邊（系統內外覆蓋方方面面各個環節）”、職責明確、任務清晰的協調運行網絡，共同落實“預防為主、防治結合”的方針，為群眾提供安全、有效、方便、價廉、均衡的疾控服務。
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